Une maladie infectieuse est une maladie provoquée par la transmission d’un micro-organisme: virus, bactérie, parasite, champignon, levure. Le prion n’est pas à proprement parler un micro-organisme, c’est une protéine dont l’efet pathogène est infectieux.
Il y a des maladies infectieuses chez n’importe quel organisme vivant (animal ou végétal). Leur mode de transmission est variable et dépend de leur réservoir (humain, animal, environnemental). Elles sont plus ou moins contagieuses.
Terminologie
L’ infection est le terme désignant soit une maladie infectieuse en général, soit la contamination par un germe. C’est la conséquence pathologique au niveau d’un tissu ou d’un organisme de la présence anormale et/ou de la réplication d’un germe bactérien, viral ou mycosique.
La contamination est la pénétration du germe dans un organisme. Le contage désigne la contamination par le germe.
L’ infectiologie est la branche de la médecine concernant les maladies infectieuses. Le médecin spécialiste est un infectiologue. Suivant le type de germe, on parle également de bactériologie, de virologie, de parasitologie.
Un sepsis est une infection grave. L’adjectif septique se rapporte à un organisme ou un objet contaminé par un germe (fosse septique par exemple).
Une septicémie est la contamination grave et durable (sans traitement) du sang par un germe.
Une bactériémie est une contamination transitoire du sang par un germe.
Lorsque les cas se multiplient dans un lieu et une période limitée, on parle d’épidémie. Si la diffusion est beaucoup plus généralisée, on parle alors de pandémie.
Lorsque l’ épidémie concerne le milieu animal, on parle d’épizootie. Lorsque le germe se transmet de l’animal à l’homme on parle d’anthropozoonose ou plus simplement de zoonose.
La période d’incubation est le délai entre le contage et la première manifestation de la maladie. Le malade peut être contagieux durant ce temps.
La période de contagion est le temps pendant lequel le patient excrète le germe et peut le transmettre. Elle dépend de chaque maladie infectieuse.
Les infections nosocomiales sont des infections attrapées à l’hôpital. Elles sont particulièrement complexes et dangereuses car elles surviennent chez des sujets affaiblis et concernent souvent des germes résistants aux antibiotiques. Il s’agit d’un problème de santé publique majeur.
Épidémiologie
Dans le monde, les maladies infectieuses sont responsables de 17 millions de décès par an, ce qui représente un tiers de la mortalité mondiale. Elles représentent 43 % des décès dans les pays en voie de développement, contre 1 % dans les pays industrialisés. Au québec, les maladies infectieuses sont la troisième cause de mortalité.
Les six maladies suivantes représentent 90 % des décès par maladies infectieuses dans le monde:
Maladies respiratoires: 3 millions
Sida: 3 millions (2001)
Maladies diarrhéiques: 2,5 millions
Tuberculose: Près de 2 millions1
Paludisme: plus d’1 million de décès
Rougeole: 900 000
Certaines infections sont aussi à l’origine de maladies inflammatoires chroniques (telles que l’asthme) et de cancers.
A. Infections bactériennes
Les bactéries (Bacteria) sont des organismes vivants unicellulaires procaryotes (caractérisées par une absence de noyau et d’organites). La plupart des bactéries possèdent une paroi cellulaire glucidique, le peptidoglycane.
En tant que procaryote (organisme sans noyau), les bactéries sont des cellules relativement simples, caractérisées par une absence de noyau et d’organites comme les mitochondries et les chloroplastes, elles n’ont pas non plus de réticulum endoplasmique ou d’appareil de golgi.
Les bactéries sont ubiquitaires et sont présentes dans tous les types de biotopes rencontrés sur Terre. Elles peuvent être isolées du sol, des eaux douces, marines ou saumâtres, de l’air, des profondeurs océaniques, des déchets radioactifs, de la croûte terrestre, sur la peau et dans l’intestin des animaux.
Il y a quarante millions de cellules bactériennes dans un gramme de sol et un million de cellules bactériennes dans un millilitre d’eau douce. En tout, il y aurait cinq quintillions (5 ×1030) de bactéries dans le monde, représentant une grande partie de la biomasse du monde. Les bactéries ont une importance considérable dans les cycles biogéochimiques comme le cycle du carbone et la fixation de l’azote de l’atmosphère.
Chez l’Homme, il a été calculé que 10 à la 12 bactéries colonisent la peau, 10 à la 10 bactéries colonisent la bouche et 10 à la 14 bactéries habitent dans l’intestin, ce qui fait qu’il y a dix fois plus de cellules bactériennes que de cellules humaines dans le corps humain. La plupart de ces bactéries sont inoffensives ou bénéfiques pour l’organisme.
Il existe cependant de nombreuses espèces pathogènes à l’origine de beaucoup de maladies infectieuses comme le choléra, la syphilis, la peste, l’anthrax, la tuberculose. Le plus souvent, les maladies bactériennes mortelles sont les infections respiratoires, la tuberculose à elle seule tue environ 2 millions de personnes par an, principalement en Afrique sub-saharienne.
Des bactéries peuvent entraîner des troubles respiratoires ou intestinaux alors que d’autres peuvent être responsables de l’infection de blessure.
Les infections bactériennes peuvent être traitées grâce aux antibiotiques qui le plus souvent inhibent une de leur fonction vitale (par exemple la pénicilline bloque la synthèse de la paroi cellulaire).
Les bactéries mesurent quelques micromètres de long et peuvent présenter différentes formes : des formes sphériques (coques), des formes allongées ou en bâtonnets (bacilles), des formes plus ou moins spiralées.
A-2. Pénétration tissulaire
A-3. Action toxique
Dans ce cas, le pouvoir pathogène de la bactérie est déterminé par l’interaction d’une protéine bactérienne avec une protéine humaine.
Le choléra
Le choléra est une toxi-infection entérique épidémique contagieuse due au Vibrio cholerae. Elle est caractérisée par des diarrhées brutales et très abondantes. La forme majeure classique est fatale dans plus de la moitié des cas, en l’absence de traitement (de quelques heures à trois jours). La contamination est orale, d’origine fécale, par l’eau de boisson ou des aliments souillés.
Vibrio cholerae produit dans l’intestin grêle une toxine qui agit sur des pompes chlore des cellules épithéliales intestinales et provoque la sécrétion dans la lumière digestive de liquide. Cette sécrétion produit une diarrhée profuse, une déshydratation massive et une mort rapide des patients.
Le tétanos
Le tétanos est une infection causée par Clostridium tetani, une bactérie qui se trouve dans la terre. Il n’y a pas de transmission interhumaine, l’infection se produit si la bactérie entre dans l’organisme par une plaie souillée.
Clostridium tetani produit une toxine, la tétanospasmine, qui bloque l’activité inibitrice du GABA et entraîne une contraction musculaire.
Le botulisme
Le botulisme est une intoxication causée par Clostridium botulinum. Cette bactérie produit une toxine, la toxine botulique, qui bloque le largage de l’acétylcholine dans la jonction neuromusculaire et entraîne une paralysie musculaire.
A-4. Destruction tissulaire
Dans ce cas, la bactérie produit une ou plusieurs toxines nécrosantes.
Fasciite à streptocoques
Gangrène gazeuse à Clostridium perfringens
Clostridium perfringens (anciennement appelé Clostridium welchii) est un bacille Gram positif. La bactérie est immobile, sporulée et anaérobie. Cette bactérie va produire des nécrotoxines, provoquant ainsi l’entérite nécrosante.
La toxine majeure la plus fréquente est la toxine alpha, essentiellement produite par Clostridium perfringens type A. Cette toxine est impliquée dans de très nombreux cas de gangrène chez l’homme et les animaux. Seule ou en association avec d’autres toxines, elle cause également des mortalités brutales chez les porcs et les ruminants.
Plusieurs espèces de clostridies telluriques et fécales peuvent lorsqu’elles sont introduites dans des tissus où elles trouvent les conditions d’anaérobiose nécessaires à leur développement, déclencher la gangrène gazeuse. C’est un processus d’infection locale intense, accompagné de phénomènes généraux graves dûs aux toxines résorbées.
Il s’agit généralement de plaies profondes, atteignant les plans musculaires et comportant des tissus dévitalisés. Expérimentalement, il faut mille fois moins de clostridies pour déclencher l’infection dans des tissus dévitalisés que dans des tissus normalement irrigués et un million de fois moins s’il y a en outre des corps étrangers.
Une fois déclenché, le processus infectieux entraîne rapidement un cercle vicieux : les toxines nécrosantes augmentent la quantité de tissus dévitallisés (myonécrose) ; les hyaluronidases et collagénases favorisent la propagation des germes dans les tissus ; le dégagement de gaz, en comprimant les vaisseaux sanguins, augmente l’anoxie et l’anaérobiose et supprime l’apport par voie sanguine des substances de défense et antibiotiques, ce qui peut entraîner la nécessité d’amputations importantes.
Clostridum perfringens secrète une douzaine d’enzymes et toxines, dont la principale est la toxine alpha caractéristique du type A (le plus fréquent et le plus important en médecine humaine).
Cette toxine alpha est une lécithinase qui exerce les effets suivants:
hémolyse, aussi bien in vitro qu’in vivo,
nécrose tissulaire,
action léthale par inoculation au cobaye ou à la souris,
précipité autour des colonies productrices lorsqu’on les cultive sur une gélose additionnée de jaune d’oeuf.
A-4. La tuberculose
La tuberculose se transmet d’homme à homme par mécanisme aéroporté : le réservoir est humain et c’est une maladie contagieuse.
A-5. Arthrite bactérienne
A-6. Ostéite bactérienne
A-7. Choc septique
Le choc septique (WP) est une défaillance circulatoire aiguë, entraînant des désordres hémodynamiques, métaboliques et viscéraux, déclenché par un agent infectieux. C’est une cause de collapsus cardio-vasculaire.
L’état de choc septique associe des anomalies cardiaques et vasculaires ayant pour conséquence principale une redistribution anormale du sang dans la microcirculation d’où son nom de choc "distributif". Ces troubles témoignent d’une réponse inflammatoire systémique résultant de l’action de substances microbiennes.
La présence d’une toxine active de l’agent bactérien en cause va entraîner l’activation de différents processus :
la sécrétion par les macrophages de TNF-alpha, d’interleukines (IL-1 et IL-6),
la sécrétion par les cellules endothéliales de prostaglandines, de NO2
l’activation du complément, du système kinine, de la coagulation et de la fibrinolyse.
Ces réactions vont avoir pour conséquences une hypoxie tissulaire par :
toxicité myocardique, responsable de la défaillance cardiaque,
des modifications de la perméabilité capillaire, une vasodilatation ainsi qu’une activité procoagulante, responsables de l’hypovolémie et d’un œdème interstitiel.
Tous ces éléments peuvent conduire à une défaillance multi-viscérale et au décès.
Il s’agit principalement de bactéries, mais ce peut également être une levure (Candida) ou un virus. Les bacilles Gram négatif sont les plus fréquemment responsables de chocs septiques. Parmi eux, on retrouve fréquemment les Escherichia coli, Pseudomonas, Proteus, Serratia, Bacteroïdes fragilis… La toxine est une endotoxine (lipopolysaccharide).
Les cocci Gram positif les plus fréquemment retrouvés sont : le pneumocoque, streptocoque, staphylocoque… La toxine correspond dans ce cas à une exotoxine et un antigène de paroi.
B. Infections virales
L’infection virale déclenche dans l’organisme des réactions extrêmement variées: ces réactions dépendent de la nature du virus, de la porte d’entrée, des organes cibles et de l’état de défense immunitaire du sujet infecté.
On connaît la gravité des infections virales du prématuré, des transplantés et des patients traités par les immunosuppresseurs, et au cours du SIDA. Un point commun réunit les différentes affections virales: le virus est un parasite intracellulaire obligatoire.
Physiopathologie
Les modes de pénétration du virus dans l’organisme sont nombreux: voie digestive (poliomyélite), respiratoire (grippe), épidermique (herpès), etc...
La diffusion peut se faire par voie lymphatique, nerveuse (zona), sanguine (hépatite B). Le placenta peut être franchi et le foetus contaminé à partir de la mère (embryopathies de la rubéole).
Les défenses de l’organisme sont non spécifiques (barrière épithéliale, macrophages, interféron...), ou spécifiques (immunité cellulaire ou humorale) .
L’analyse des caractères cytopathogènes du virus permet de distinguer dans le parasitisme cellulaire trois périodes:
la période d’incubation est de durée variable (quelques heures pour le coryza, trois semaines pour les oreillons, 2 à 6 mois pour le virus de l’hépatite B). A cette période, le virus est invisible, tant en microscopie électronique qu’en fluorescence en utilisant des anticorps spécifiques.
Seuls ses acides nucléiques pourraient être mis en évidence par hybridation ou PCR in situ.
la période de stimulation pendant laquelle l’effet cytopathogène est visible histologiquement.
la période de dégénérescence, non obligatoire mais très fréquente, aboutit à une nécrose totale de la cellule.
Exemples:
Dans la poliomyélite, les neurones des cornes antérieures de la moelle sont frappés de lésions dégénératives d’abord réversibles (disparition des corps de Nissl) puis définitives (gonflement cellulaire ou au contraire rétraction neuronale).
Dans l’hépatite virale, il existe des lésions dégénératives vacuolaires (aspect de clarification des cytoplasmes) et granulaires (apparition de granulations rouges acidophiles dans les cytoplasmes, liées à la précipitation des protéines). Il s’y associe une nécrose de liquéfaction, ou ballonnisation cellulaire (le cytoplasme est détruit par pénétration exagérée d’eau et de sodium dans la cellule; il apparaît très pâle) et une nécrose de coagulation ou nécrose acidophile (par coagulation en masse des protéines cellulaires).
Pour chaque virus, on définit un effet cytopathogène qui aboutit soit, au maximum, à la nécrose d’un plus ou moins grand nombre de cellules, soit, au contraire, à une tolérance plus ou moins bonne avec des anomalies morphologiques.
Ces anomalies peuvent être:
peu spécifiques: ballonnisation, stéatose...
évocatrices d’une infestation virale:
. aspect en verre dépoli des hépatocytes infectés par le virus B . inclusions nucléaires et cellules muriformes dues à l’infection par l’herpès simplex virus
caractéristiques d’une infection virale : corps d’inclusions intra-nucléaires ou intra-cytoplasmiques qui sont détectables en microscopie optique.
Ces inclusions contiennent du matériel viral qui peut être mis en évidence par microscopie électronique. Les corps d’inclusion sont caractéristiques d’une infection virale donnée (CMV, herpès). Ils sont toutefois inconstants, n’apparaissant que dans un certain type d’inflammation virale et à des moments déterminés (fin de latence, période de stimulation). Ils sont visibles en microscopie optique sur les colorations usuelles. Ils sont de siège intranucléaire ou intracytoplasmique. Leur forme et leur siège sont souvent suffisamment caractéristiques pour permettre le diagnostic.
Exemples:
Au sein du parenchyme pulmonaire, le cytomégalovirus (CMV) induit une augmentation de taille des cellules et de leur noyau. Dans certaines d’entre elles est visible une inclusion nucléaire caractéristique acidophile, dense, entourée d’un halo clair ("oeil de hibou"). Le noyau est le plus souvent excentré par un cytoplasme abondant, acidophile, renfermant de nombreux petits corps basophiles correspondant à la réplication des virions.
le virus de la rage est responsable d’inclusions intracytoplasmiques en mottes basophiles juxtanucléaires (corps de Negri).
En microscopie électronique, la nature de ces corps d’inclusion est variable; il peut s’agir de particules virales ou d’un matériel matriciel au sein duquel se fera la maturation virale, ou encore de l’accumulation, à distance de l’endroit où se fera la maturation virale, de matériaux viraux (acide nucléique, protéine).
La réaction inflammatoire est d’intensité très variable et n’a généralement pas de caractère propre de spécificité.
Par ailleurs, l’immunohistochimie, l’hybridation moléculaire in situ sont des méthodes utiles pour mettre en évidence les génomes viraux (car les inclusions sont tardives et difficiles à mettre en évidence). Certaines infestations virales ne s’accompagnent d’aucun signe morphologique. Chaque virus a un tropisme particulier pour certains types de cellules, d’où des manifestations cliniques différentes.
Virus épidermotropes
Les vésicules peuvent être dues, entre autres aux virus herpès de type I ou II. La lésion histologique est une cavité, située dans le corps muqueux de Malpighi; cette cavité est la conséquence de la "dégénérescence ballonnisante" des cellules épithéliales; les cellules sont volumineuses, ont un cytoplasme clair, homogénéisé, éosinophile, et un noyau monstrueux, irrégulier.
Les cellules perdent leurs ponts d’union. Les cellules épidermiques ballonnisées contiennent des inclusions intranucléaires ou peuvent devenir plurinucléées (muriformes). Un infiltrat inflammatoire plus ou moins dense occupe le derme.
Les condylomes sont liés aux papilloma virus dont il existe une soixantaine de types connus. La lésion histologique est une hyperplasie épidermique portant sur le corps muqueux au sein duquel sont souvent présentes des cellules binucléées et des cellules dyskératosiques.
Dans les couches superficielles sont souvent visibles des koïlocytes ("cellules creuses") qui sont des cellules à cytoplasme clair avec renforcement périphérique de la colorabilité, à noyau volumineux à contour irrégulier. Ces koïlocytes sont le résultat de l’effet cytopathogène des papilloma virus.
Par ailleurs, certains types de papilloma virus peuvent induire une dysplasie qui peut évoluer à terme vers un carcinome.
Dans la verrue vulgaire, il existe une hyperplasie épidermique à limites nettes qui associe une hyperacanthose et une hyperkératose; l’altération fondamentale qui distingue la verrue des autres papillomes est la présence de remaniements cellulaires dans le corps muqueux de Malpighi: les cellules perdent leurs ponts d’union et apparaissent volumineuses, à cytoplasme vacuolaire, à noyau foncé pycnotique.
Exemple: Le Molluscum contagiosum
La peau est reconnaissable par ces trois couches: l’épiderme constitué d’un épithélium malpighien kératinisé, le derme, tissu conjonctif contenant les annexes pilo-sébacées et sudorales et l’hypoderme constitué de lobules adipeux. Le molluscum contagiosum réalise une lésion épidermique cratériforme. L’épiderme est épaissi et s’invagine en formant une masse volumineuse constituée de lobules piriformes convergeant vers un puits central. Ces lobules sont constitués de cellules malpighiennes qui contiennent des corps molluscaires basophiles. De la périphérie vers le centre, les cellules perdent leur noyau, deviennent volumineuses, ovoïdes avec un cytoplasme fortement éosinophile devenant basophile. Cet aspect très caractéristique est dû à l’effet pathogène d’un pox virus. En fonction des incidences de coupe, seules des masses dermiques sans connexion avec l’épiderme peuvent être visibles et ne doivent pas être confondues avec une tumeur.
Virus neurotropes
La poliomyélite antérieure aiguë est due au virus polio appartenant à la famille des entérovirus. La topographie des lésions montre une prédilection pour les cornes antérieures de la moelle lombosacrée et les noyaux des nerfs crâniens. Il existe d’abord des lésions dégénératives des neurones puis définitives avec gonflement cellulaire ou au contraire rétraction. Il s’y associe toujours une réaction exsudative, très développée au départ, puis en grande partie régressive (ce qui explique la régression des lésions cliniques; leur stabilisation correspond à la nécrose neuronale vraie). Les inclusions n’y sont pas fréquentes.
Virus hépatotropes
Il existe plusieurs types actuellement connus d’hépatite virale dus à plusieurs types de virus : A, B, C, D (delta), E. Tous peuvent induire une hépatite virale aiguë, seuls les virus B, D et C, dont le mode de contamination est parentéral, peuvent induire une hépatite chronique.
Les lésions de l’hépatite virale aiguë comportent des altérations des hépatocytes avec des lésions dégénératives (vacuolaires avec clarification des cytoplasmes; granulaires, avec aspect très dense et éosinophile des cytoplasmes) rapidement suivies par la nécrose. La nécrose avec ballonnisation réalise des cellules volumineuses dont le cytoplasme est pâle, spumeux et le noyau pycnotique.
La nécrose acidophile réalise des cellules dont la taille diminue, dont le cytoplasme devient foncé et dont le noyau disparaît (corps acidophile de Councilman). Il existe de la bile plus ou moins abondante, dans les hépatocytes ou dans les canalicules biliaires. Ces altérations sont groupées en foyers de nécrose intra-lobulaire. Elles induisent une réaction inflammatoire cellulaire comportant des polynucléaires et surtout des cellules mononucléées, présentes dans les espaces porte, les régions périportales et les zones de nécrose.
L’histologie des biopsies permet d’apprécier l’activité et la réversibilité des lésions hépatiques. L’activité est appréciée par semi-quantification de l’infiltration portale, de la nécrose parcellaire (isolement des hépatocytes périportaux par des leucocytes), et de l’infiltrat lobulaire.
La réversibilité dépend essentiellement de l’intensité de la fibrose (périportale, puis inter-portale, puis cirrhose). Cette quantification peut être exprimée sous forme d’un score.
Certaines lésions sont plus fréquemment observées au cours de l’infection par le virus B (hépatocytes en verre dépoli, hépatocytes multinucléés) ou au cours de l’infection par le virus C (nodules lymphoïdes portaux, stéatose macrovacuolaire, altération des canaux biliaires inter-lobulaires). L’immunohistochimie peut permettre d’identifier le virus.
Exemple: L’hépatite chronique virale C (cf TP 3)
Les lésions histologiques des hépatites chroniques d’origine virale évoluent par stades successifs pouvant aboutir à une cirrhose. On observe à des degrés divers selon le stade :
une infiltration de cellules inflammatoires mononucléées, principalement dans les espaces porte mais aussi au sein du parenchyme hépatique lobulaire
des lésions de nécrose hépatocytaire prédominante autour des espaces porte, avec aspect de ballonnisation et clarification des hépatocytes puis nécrose acidophile irréversible avec présence de corps acidophiles intra-cytoplasmiques de Councilman
une fibrose extensive péri-portale, puis inter-portale et pouvant finalement isoler des nodules de régénération, définissant le stade de cirrhose
Par rapport à d’autres étiologies, l’hépatite chronique d’origine virale C se caractérise par la présence fréquente de nodules lymphoïdes dans les espaces porte, d’une stéatose hépatocytaire macrovacuolaire et des lésions des canaux biliaires inter-lobulaires.
Virus d’Epstein-Barr (EBV)
Le virus d’Epstein-Barr (EBV) est un virus ubiquitaire du groupe herpès. Il a un tropisme double, pour les cellules épithéliales de l’oro-pharynx d’une part et pour les lymphocytes B d’autre part. La primo-infection à l’EBV peut être cliniquement silencieuse. Elle entraîne une réponse immunitaire T qui ne conduit pas à l’éradication du virus, celui-ci restant "latent" dans l’organisme.
Elle peut également s’accompagner des symptômes d’une mononucléose infectieuse, s’associant à la présence de grandes cellules lymphoïdes T réactionnelles hyperbasophiles dans le sang. Deux tumeurs principalement ont été décrites chez l’homme, liées à l’EBV: le lymphome de Burkitt et le carcinome du naso-pharynx.
Plus récemment, de nombreuses hémopathies, des syndromes lymphoprolifératifs, dont des lymphomes et la maladie de Hodgkin, sont décrits associés à l’EBV, parfois dans un contexte de déficit immunitaire (SIDA, transplantation d’organe...).
C. Champignons (Les mycoses)
Elles témoignent de la pénétration d’agents fongiques (champignons microscopiques) dans les tissus. En eux-mêmes peu pathogènes, ils le deviennent lorsque les conditions locales (pH buccal bas des nouveau-nés par exemple) ou générales (immunosuppression) permettent à leur pouvoir invasif de s’exprimer. Histologiquement, ces agents fongiques se présentent sous forme de filaments (cloisonnés ou non), le plus souvent ramifiés ou sous forme de levures, capsulées ou non, associées ou non à des filaments.
La mise en évidence de l’une de ces formes sur un examen anatomo-pathologique est capitale puisqu’il affirme le diagnostic de mycose profonde. Le résultat de l’examen anatomo-pathologique devient capital lorsque la culture mycologique (qui seule peut affirmer le diagnostic d’espèce) est négative, notamment en cas de traitement anti-fongique en cours (Tableau I).
L’hémalun éosine safran (HES) ne permet pas toujours de mettre en évidence ces structures. Au contraire le PAS et l’imprégnation argentique (Gomori-Grocott) facilitent leur révélation.
Si la réaction inflammatoire vis à vis des agents fongiques est le plus souvent non spécifique, elle oriente néanmoins la recherche de l’agent pathogène. En effet, il centre habituellement une réaction granulomateuse subaiguë à laquelle peut s’associer une suppuration et/ou une fibrose. L’aspect le plus typique est celui de nodule mycotique. Il comprend une zone purulente contenant des polynucléaires au centre, puis une couronne faite d’histiocytes parfois associés à des macrophages, puis un infiltrat lympho plasmocytaire et enfin une zone fibreuse périphérique.
C-1. Les candidoses (infections dues aux levures du genre Candida)
Parmi les candidoses cutanéo-muqueuses, seules les atteintes oesophagiennes font l’objet de prélèvements biopsiques, en particulier chez les patients atteints de SIDA chez qui l’infection est très fréquente. On observe le plus souvent une exocytose à polynucléaires et un infiltrat inflammatoire non spécifique. Il s’y associe souvent une parakératose. Les levures (4 à 6) et les pseudo-filaments sont facilement repérés par une coloration au PAS.
Dans les autres groupes de patients à risque (immunodéprimés, patients de réanimation ou de chirurgie digestive), les atteintes sont essentiellement rénales, cutanées, hépatiques ou spléniques où elles forment des abcès.
C-2. Les aspergilloses
Selon les conditions locales ou générales, les Aspergillus ont un comportement différent. Cependant, dans tous les cas, les filaments apparaissent fins (4 à 6), segmentés avec des ramifications à 45°, bien mis en évidence par la coloration de Grocott. (NB: l’aspect de ces filaments est commun à d’autres mycoses plus rares (fusarioses, scedosporioses). Seule la culture permettra de confirmer avec certitude le diagnostic d’aspergillose.
les aspergillomes
Aspergillus s’apparente à un saprophyte lorsqu’il colonise une cavité naturelle (sinus de la face) ou néoformée pulmonaire (séquellaire tuberculeuse, bulle d’emphysème ou cancer nécrosé) et détermine alors un aspergillome. L’histologie met en évidence des filaments mycéliens groupés en colonies denses au sein desquelles il est parfois possible d’observer des organes de fructification (tête aspergillaire). La cavité est en communication avec une bronche. Sa paroi est revêtue soit d’un épithélium de type bronchique, soit d’un épithélium métaplasique malpighien. Ailleurs, le revêtement est ulcéré laissant à nu un tissu inflammatoire.
l’aspergillose pulmonaire invasive
Son incidence est en très nette augmentation. Elle survient chez des patients profondément immunodéprimés, neutropéniques ou greffés de moelle. Aspergillus est alors un agent infectieux invasif avec une infiltration cellulaire de type congestif contenant de nombreux polynucléaires. Ces foyers se caractérisent par l’angiotropisme des filaments montrant l’invasion des vaisseaux, puis secondairement leur thrombose.
Le tissu pulmonaire reconnaissable par ses alvéoles et ses axes broncho-vasculaires présente d’importantes lésions invasives détruisant et nécrosant le parenchyme. De très nombreux amas plus ou moins compacts de filaments comblent les lumières des vaisseaux bronchiques et de la bronche et sont disséminés dans le parenchyme nécrosé. Les alvéoles encore visibles présentent des lésions d’alvéolite oedémateuse, hémorragique et macrophagique. Il peut exister un infiltrat inflammatoire associé.
Le diagnostic d’aspergillose s’effectue devant la morphologie des filaments. L’aspergillus est un filament mycélien septé et ramifié à 45°.
La coloration de Gomori-Grocott permet de bien mettre en évidence les filaments mycéliens qui sont colorés en noir.
C-3. La cryptococcose (infection due à Cryptococcus neoformans)
Son incidence s’est accrue de manière spectaculaire en liaison avec l’épidémie de SIDA. Les atteintes sont avant tout neuroméningées (méningites subaiguës) mais aussi pulmonaires, cutanées voire spléniques, hépatiques ou médullaires. Ces localisations sont alors le siège d’une réaction à corps étranger, riche en macrophages et en histiocytes, dont certains phagocytent les levures. Celles-ci mesurent en général plus de 5 de diamètre et sont caractérisées par la présence d’une capsule et de bourgeons de prolifération (notamment dans le LCR). Elle est observée en négatif avec les colorations comme l’HES, le PAS ou le Gomori mais peut être confirmée par une coloration comme le Bleu Alcian.
D. Les protozooses (infections dues aux parasites unicellulaires: protozoaires)
Le paludisme est dû à un parasite, le Plasmodium falciparum (il existe d’autres Plasmodii), transmis d’homme à homme par l’intermédiaire d’un moustique, l’anophèle. Le réservoir du parasite est humain mais il n’y a pas de transmission interhumaine. Il n’existe pas de vaccin.
Les protozooses intestinales
L’excrétion intermittente de ces parasites dans les selles nécessite parfois la réalisation de biopsies digestives afin de confirmer le diagnostic.
La giardiase (Lamblia): infection extrêmement courante chez les enfants, elle peut être responsable, en cas de pullulation, d’une malabsorption qui indiquera la réalisation de la biopsie intestinale.
L’infection est alors responsable d’une atrophie villositaire intestinale partielle ou plus rarement subtotale. Il existe également assez fréquemment une jéjunite, parfois sévère, associée à une hyperplasie lymphoïde, nodulaire. Les lamblias sont visibles contre la paroi de l’intestin grêle et réalisent un aspect en " oeil de hibou " au microscope.
La cryptosporidiose: selon les régions du monde, elle touche entre 10 et 30% des patients séropositifs pour le VIH1. Elle est responsable d’une diarrhée aqueuse parfois cataclysmique. L’ensemble du tube digestif ainsi que les voies biliaires et pancréatiques peuvent être atteints. Le diagnostic repose sur l’identification du parasite: organisme arrondi de 3 à 6 de diamètre accolé à la surface de la muqueuse et faisant irruption dans la lumière digestive. L’HES, le PAS et le Giemsa mettent facilement en évidence les parasites.
Les microsporidioses intestinales: elles représenteraient aujourd’hui 10 à 50% des diarrhées des patients séropositifs pour le VIH1. L’étude histologique met en évidence des structures parasitaires en position supra-nucléaire essentiellement au niveau du duodénum et du jéjunum proximal. Le parasite est retrouvé sous forme de plasmodes intracellulaires bien colorés par le Giemsa ou le Warthin-Starry.
On observe également des spores de petite taille (1 à 2) groupées en amas intra-entérocytaires. Localement, cette prolifération parasitaire s’associe à une atrophie villositaire et une nécrose focale du revêtement entérocytaire.
La leishmaniose: les formes cutanées et viscérales sont endémiques dans le Sud de la France et la leishmaniose viscérale peut aujourd’hui être considérée comme une infection opportuniste chez les patients infectés par le VIH. Dans ce cas, les parasites peuvent être retrouvés au niveau médullaire, au niveau d’adénopathies, du foie, de la rate mais aussi au niveau cutané, pulmonaire ou digestif. L’aspect anatomo-pathologique est celui d’un granulome, dans lesquels les histiocytes et les macrophages renferment les parasites entourés par un infiltrat lympho-plasmocytaire périphérique.
La toxoplasmose: si l’agent pathogène est rarement retrouvé au niveau des adénopathies lors de toxoplasmoses acquises chez des patients immunocompétents, l’apport de l’anatomo-pathologie est important dans le diagnostic de cette infection opportuniste survenant chez des patients atteints de SIDA. L’atteinte est essentiellement cérébrale mais l’oeil, le coeur peuvent également être atteints. On retrouve habituellement des kystes mesurant souvent plus de 100, bien mis en évidence par le Giemsa ou l’HES.
Dans les cas difficiles, un marquage par un anti-sérum spécifique pourra aider au diagnostic. L’atteinte toxoplasmique s’accompagne en règle de nécrose focale plus ou moins hémorragique avec une réaction inflammatoire polymorphe. Le toxoplasme peut aussi se multiplier à l’intérieur d’histiocytes, voire de cellules musculaires formant alors un aspect de pseudokyste.
La pneumocystose : Pneumocystis carinii est un agent opportuniste qui n’engendre que rarement des infections chez l’hôte normal mais qui est source de pneumopathies interstitielles diffuses ou de pneumonies graves chez les immunodéprimés. Cet agent pathogène a été considéré comme un protozoaire du fait de ses multiples formes dont une de type trophozoïte. On suggère actuellement qu’il s’agit peut être d’un champignon. Le pneumocystis inhalé se lie aux cellules épithéliales alvéolaires et se multiplie à l’intérieur des lumières alvéolaires accompagné d’un matériel spumeux amorphe protéinacé avec débris cellulaires. Les cloisons sont le siège d’une infiltration inflammatoire modérée. Les pneumopathies à pneumocystis étaient souvent la première infection opportuniste diagnostiquée chez les patients atteints de sida. Le pneumocystis est bien mis en évidence par le Giemsa, le Gram-Weigert et le Grocott dans les lavages broncho-alvéolaires ou les tissus.
E. Les parasitoses
E-1. Les helminthiases (infections dues aux vers)
L’homme peut héberger différents stades parasitaires: adultes, larves, oeufs qui induiront une réaction chez l’hôte nulle ou modérée dans les parasitoses bien supportées comme l’oxyurose, ou au contraire très importante comme dans la trichinose. Cette réaction prend l’aspect d’un abcès ou de lésions de vascularite, de nécrose avec ou sans la formation de granulomes. Dans les infections chroniques (bilharziose, cysticercose) une éosinophilie, une fibrose et/ou des calcifications peuvent apparaître.
Selon la symptomatologie présente, le diagnostic histologique des helminthiases peut donc être fortuit (oxyurose) ou primordial (kyste hydatique). Il devra toujours être associé aux recherches parasitologiques directes et aux techniques sérologiques.
La démarche diagnostique repose donc sur des données épidémiologiques (zones géographiques, habitudes alimentaires...), la symptomatologie, la notion d’organe cible (tube digestif, foie, poumon, vessie...), sur des critères morphologiques de l’organisme observé (taille, cuticule, organe interne pour un adulte ou pour une larve, taille et forme d’un oeuf) et bien sûr sur la réponse de l’hôte. Celle-ci est le plus souvent complexe, de type inflammatoire chronique associée à une éosinophilie. La coloration usuelle (HES) est la plus à même de mettre en évidence aussi bien les structures des parasites ou de l’oeuf et la réaction de l’hôte.
Les helminthiases digestives (nématodose ou infection à vers ronds: ascaridiose, anguillulose, ankylostomiase, trichocéphalose, oxyurose ).
Elles n’entraînent habituellement pas de réaction spécifique, tout au plus une inflammation locale. Le diagnostic repose essentiellement sur l’aspect des vers adultes retrouvés au sein d’un segment digestif. Deux particularités sont à noter qui concernent d’une part l’anguillulose qui, lors des syndromes d’hyperinfestation digestive observés chez les patients immunodéprimés (traitements corticoïdes), peut engendrer une duodénite aiguë associée à une nécrose hémorragique, voire à une dissémination extra-digestive au niveau pulmonaire ou cérébral. D’autre part l’oxyurose, typiquement localisée au niveau appendiculaire, comporte assez fréquemment des migrations aberrantes au niveau périnéal, vaginal ou tubulaire.
Les trematodoses (infections à vers plats non segmentés)
les distomatoses (douves)
On en distingue 3 types principaux selon les localisations pulmonaires, intestinales et hépato-biliaires. Cette dernière est la plus fréquemment rencontrée en France. L’espèce la plus commune est Fasciola hepatica contractée notamment lors de l’ingestion de salades sauvages (cresson).
L’hyperéosinophilie est maximum, les réactions sérologiques inconstamment positives. Le tableau clinique est celui d’une angiocholite fébrile. L’histologie hépatique révèle des abcès et/ou des granulomes particulièrement riches en éosinophiles, centrés inconstamment par des adultes mais surtout par des oeufs. Les hépatocytes renferment un pigment biliaire abondant, les canalicules biliaires de nombreux amas pigmentaires témoins de la cholestase. Un infiltrat inflammatoire des espaces porte, une prolifération néoductulaire et une hyperplasie des gros vaisseaux biliaires peuvent compléter l’aspect anatomopathologique. Les vers adultes mesurent environ 3 cm de long et 1,5 cm de diamètre.
les bilharzioses ou schistosomiases
Les deux principales formes sont urinaire (Schistosoma haematobium) et intestinale (Schistosoma mansoni). La pathologie qu’elles entraînent provient de la réaction vis à vis des oeufs.
En effet, les adultes, hématophages, fixés au niveau des vaisseaux mésentériques pour S. mansoni et au niveau des vaisseaux péri-vésicaux pour S. haematobium, n’entraînent pas par eux-mêmes de troubles. Au contraire les oeufs embolisés au niveau hépatique pour S. mansoni ou au niveau de la paroi vésicale pour S. haematobium vont être à l’origine des granulomes qui seront responsables de la symptomatologie.
Au niveau hépatique, ces granulomes renferment des cellules épithélioïdes, parfois des cellules géantes et des lymphocytes formant une lésion généralement paraportale centrée par quelques débris d’oeufs. Cette granulomatose évolue vers une fibrose touchant les espaces porte (fibrose en tuyau de pipe de Symmers).
En réponse à l’obstruction des veinules apparaît un réseau vasculaire de suppléance d’aspect angiomateux, parcourant la sclérose portale. Il n’existe cependant pas de modification de l’architecture lobulaire ni de véritable régénération. Il ne s’agit donc pas d’une cirrhose. Pour S. haematobium, la présence des oeufs induit une sclérose vésicale importante pouvant aboutir à la sténose des uretères. Celle-ci peut secondairement se calcifier et aboutir à l’aspect de vessie de porcelaine. L’épithélium vésical est habituellement le siège d’une hyperplasie voire d’une métaplasie épidermoïde. Le contexte épidémiologique, les réactions sérologiques et la mise en évidence d’oeufs dans les selles, les urines ou à partir d’une biopsie de la muqueuse rectale confirmeront le diagnostic.
Les cestodoses larvaires (infections par des vers plats segmentés retrouvés à l’état larvaire chez l’homme)
l’hydatidose ou kyste hydatique. L’infection est liée à des larves du tenia Echinococcus granulosus dont l’homme est l’hôte intermédiaire accidentel. L’infection qui nécessite la présence concomitante du chien et du mouton ou du chameau est particulièrement fréquente en Afrique du Nord et en Amérique du Sud. Elle détermine un kyste, le plus souvent hépatique mesurant 5 à 10 cm de diamètre, habituellement unique. A la coupe, il contient un liquide clair et des vésicules de 1 à 3 cm de diamètre, rondes, blanches, opalines, fragiles. La paroi interne du kyste est également tapissée d’une membrane blanche, translucide. Histologiquement, de dehors en dedans, le kyste est constitué de 3 membranes:
la membrane externe ou adventice est faite de collagène, elle sépare les tissus normaux du kyste. Elle est fournie par l’hôte.
la membrane cuticulaire est faite de lamelles anhistes, très peu colorables, d’aspect caractéristique. Elle est également PAS positive. Cette membrane d’origine parasitaire entoure également les vésicules filles.
la membrane proligère, souvent difficile à voir, est faite d’un alignement de noyaux représentant les cellules du parasite. Elles tapissent l’intérieur des vésicules. C’est à partir d’elles que se constituent les scolex que l’on peut parfois retrouver dans la cavité ou dont il n’existe que les crochets. En cas de rupture du kyste, il existe souvent une réaction inflammatoire épithélioïde et giganto-cellulaire.
l’echinococcose
Cette infection endémique en France est due au tenia Echinococcus multilocularis. Cette infection fait suite à l’ingestion de baies sauvages souillées par des déjections de renard. Elle donne naissance à des kystes le plus souvent multiples, non encapsulés, formant des lésions très étendues pseudo-tumorales. Macroscopiquement, le foie prend l’aspect de pains bis. L’examen microscopique met en évidence une désorganisation totale de la structure hépatique avec de multiples lacunes de toutes les tailles.
