A. Athérome et athérosclérose
L’athérosclérose est un ensemble de lésions artérielles responsable d’une morbidité et d’une mortalité importante : c’est la première cause de mortalité chez les sujets de sexe masculin dans les pays occidentaux. C’est la lésion artérielle majeure la plus fréquente, dont les circonstances favorisantes ou facteurs de risque principaux sont le vieillissement, les hyperlipidémies, le tabagisme, l’hypertension artérielle.
La maladie athéromateuse, dans la définition classique (O.M.S. 1957), est une "association variable de remaniements de l’intima des artères de grand et moyen calibre, consistant en une accumulation segmentaire de lipides, de glucides complexes, de sang et de produits sanguins, de tissu fibreux et de dépôts calciques, le tout accompagné de modifications de la média".
Cette description est celle des lésions évoluées, correspondant aux plaques fibro-lipidiques ou plaques d’athérome ; elle reste valable mais doit être intégrée dans une vision plus complète et dynamique de la maladie. On a en effet acquis, ces 10 dernières années, grâce à des étude épidémiologiques et des corrélations anatomo-cliniques, une meilleure connaissance de ses divers stades et surtout des lésions initiales ; une nouvelle classification histologique intégrant les mécanismes lésionnels et l’évolution clinique a été proposée par l’AHA (American Heart Association) en 1995.
6-1-1- Anatomie pathologique
6-1-1-1 Lésions élémentaires. La classification de l’AHA (American Heart Association)
La classification de l’AHA reconnaît 6 types lésionnels successifs (Tableau I), chacun provenant du type lésionnel précédent :
Type I : c’est la première lésion précoce. Elle est caractérisée par la présence de cellules spumeuses macrophagiques (l’aspect spumeux résultant de l’accumulation de lipides dans le cytoplasme) isolées dans l’intima des artères de gros et moyen calibre.
Type II : il est caractérisé par l’accumulation d’un plus grand nombre de cellules spumeuses dans l’intima des artères. Ces cellules s’organisent en petits amas dans la couche sous-endothéliale de l’intima et forment ainsi des lésions visibles en macroscopie : les stries lipidiques. Les stries lipidiques apparaissent à l’œil nu comme des lignes allongées jaunâtres, sans relief, parallèles au flux sanguin. Elles siègent de façon prédominante au niveau de l’aorte thoracique.
Type III : ce type est caractérisé par l’accumulation de lipides extra-cellulaires en faible quantité sous les cellules spumeuses.
Type IV : ce type répond à la première lésion du cadre des lésions avancées. Elle est caractérisée par la formation d’un centre lipidique, accumulation focale de lipides extracellulaires, avec des fentes de cristaux de cholestérol, sans réaction fibreuse.
Type V : c’est la lésion typique de l’athérosclérose ou plaque d’athérosclérose ou plaque fibrolipidique ou fibro-athérome telle qu’elle a été décrite dans la définition de l’OMS. Son incidence augmente avec l’âge et elle est observée chez une majorité d’individus à partir de 40 ans. La plaque d’athérosclérose est constituée par une plage plus ou moins étendue, plus ou moins saillante, de coloration jaunâtre sur le versant luminal de l’artère. Elles est souvent calcifiée, ce qui ne constitue pas en soi une complication.
A la coupe, elle est constituée d’un centre lipidique entouré d’une chape fibreuse. Le centre lipidique est constitué de cellules spumeuses (macrophages), et de lipides (fentes de cristaux de cholestérol). La chape fibreuse qui l’entoure est constituée de collagènes fibrillaires. Le type cellulaire prédominant dans la chape fibreuse est la cellule musculaire lisse vasculaire. Le troisième composant cellulaire, détecté par immunohistochimie dans les plaques d’athérosclérose, est une population lymphocytaire T (environ 10% des cellules), ayant un rôle dans l’athérogénèse. Enfin, le quatrième type cellulaire observé à la surface des plaques est la cellule endothéliale qui forme un revêtement continu ; l’absence de complications au niveau de la plaque dépend étroitement de son intégrité fonctionnelle.
Le retentissement clinique de la lésion de type V, dépend du degré de sténose engendré : pour des artères de petit calibre (coronaires épicardiques) le volume occupé par une plaque d’athérosclérose peut être extrêmement important.
La classification reconnaît trois sous-types dans le type V : Type Va, ou plaque fibrolipidique simple, Type Vb caractérisée par la présence de calcifications, Type Vc caractérisée par l’absence ou la quasi-absence de centre lipidique ce qui génère une plaque fibreuse.
Type VI : c’est la plaque d’athérosclérose compliquée. La survenue des complications est, avec la sténose, la cause majeure de l’apparition de symptômes cliniques.
La classification reconnaît trois sous-types au type VI : Type VIa ou ulcération, Type VIb ou hémorragie ou hématome intraplaque, Type VIc ou thrombose qui est la complication majeure de l’athérosclérose.
La thrombose survient sur une plaque ayant perdu son revêtement endothélial. Elle peut être occlusive essentiellement dans les artères de moyen calibre ou murale ; elle a un risque emboligène. Le thrombus fibrinocruorique peut subir une organisation conjonctive qui aboutit à la stabilisation du thrombus et à la progression de la plaque.
Siège des lésions athéromateuses
Les lésions touchent surtout les artères élastiques (aorte, surtout abdominale, carotides et artères iliaques) et les grosses et moyennes artères musculaires (coronaires, artères poplitées, artères vertébrales et sylviennes).
Elles siègent avec prédilection sur les orifices des collatérales et les bifurcations et sont généralement discontinues et non circonférencielles Aspect des lésions
Anatomie pathologique
Les lésions observées en anatomie pathologique (endartériectomies, autopsies) sont les lésions évoluées et/ou compliquées de la maladie athéromateuse.
La plaque fibro-lipidique ou plaque athéromateuse, décrite précédemment, est la lésion caractéristique de l’athérosclérose. Le terme d’athérosclérose ajoute à la notion d’athérome (dépôt de lipides) les notions de sclérose et de perte d’élasticité des parois artérielles. Plaque d’athérome cf TP …: pustule surélevant l’intima, à surface lisse, brillante, jaune à centre blanchâtre. La plaque est opaque, de consistance dure; à la section, il existe une nécrose centrale, la bouillie athéromateuse.
Histologiquement: le centre est occupé par une nécrose granuleuse éosinophile, riche en cristaux lancéolés d’acides gras et de cholestérol, répondant à l’infiltration lipidique. Les cellules musculaires lisses intimales sont chargées et entourées de lipides, de collagène, de fibres élastiques avec en profondeur des dépôts faits de débris de cellules et de lipides extra-cellulaires. Il existe déjà une légère atrophie de la média avec sclérose. Des calcifications peuvent être visibles.
D’autres maladies non athéromateuses des parois artérielles partagent les mêmes caractères de durcissement et de perte de l’élasticité. Le terme d’artériosclérose, utilisé indifféremment avec celui d’athérosclérose par les anciens auteurs, répond aux calcifications non athéromateuses des médias artérielles (médiacalcose) ; l’artériolosclérose, associée à l’hypertension artérielle et au diabète, atteint les petites artères dont les parois son épaissies et hyalinisées.
La plaque d’athérome remaniée ou compliquée : c’est une plaque d’athérome modifiée par :
une ulcération de l’endothélium qui favorise la thrombose et d’éventuels embolies ; la thrombose est la complication majeure, responsable des accidents mettant en jeu le pronostic vital (infarctus) ; les plaques sur lesquelles elle survient sont dites plaques à risque ou plaques instables mais ce caractère ne dépend pas du volume de la plaque ni du degré de sténose.
des hémorragies qui dissocient la paroi artérielle et viennent ou bien de la lumière du vaisseau ou des vasa vasorum qui ont pénétré dans la média.
Conséquences de l’athérosclérose et complications
Au niveau des artères musculaires (viscérales) :
La sténose de la lumière, due aux lésions endoluminales, entraîne l’hypoxie des territoires irrigués par l’artère modifiée. L’installation progressive de cette sténose permet l’organisation d’une circulation de suppléance.
La thrombose, dans ce territoire sténosé, entraîne un accident aigu (infarctus, gangrène).
Au niveau de l’aorte et de ses grosses collatérales :
Les embols athéromateux sont favorisés par l’ulcération intimale ; ils sont parfois provoqués par l’artériographie et l’angioplastie.
Les thromboses focales sont également favorisées par l’ulcération intimale ou la stase dans les poches anévrysmales.
Les anévrysmes sont dus à l’atrophie et à la fibrose de la média qui se laisse distendre par l’onde sanguine circulatoire. Il y a dilatation de la lumière vasculaire et formation de poches de volume variable qui peuvent se rompre, mais aussi comprimer les collatérales. Un thrombus mural peut se former dans ces cavités.
La dissection athéromateuse aortique se produit dans l’épaisseur de la média entre les 2/3 internes et le 1/3 externe ; le sang s’y introduit et y circule à partir d’une ulcération intimale.
Certaines dissections aortiques du sujet jeune sont primitives, non athéromateuses (fragilité du tissu élastique de la média au cours de la maladie de Marfan).
Pathogénie de l’athérome
L’athérome est une maladie complexe, dynamique, mettant en jeu de multiples facteurs exogènes et endogènes qui interfèrent entre eux.
Facteurs de risque
L’athérome est ubiquitaire dans les pays développés, plus rare dans les pays d’Asie, d’Afrique, d’Amérique Centrale ou d’Amérique du Sud. Le risque est plus élevé chez les hommes que chez les femmes en période d’activité œstrogénique ; une prédisposition familiale existe, génétique parfois (hypercholestérolémie) mais surtout liée aux habitudes alimentaires.
Les seuls facteurs favorisants reconnus ave certitude sont l’hyperlipidémie, l’hypertension artérielle, le tabagisme et le diabète.
Rôle de l’hyperlipidémie et des facteurs d’hémostase
Les lipides, en particulier le cholestérol, sont véhiculés dans le sang sous forme de lipoprotéines ; celles-ci sont divisées en 2 groupes en fonction de leur densité : VLDL et LDL (Very Low et Low Density Lipoprotein) - HDL (High Density Lipoprotein).
L’augmentation des taux de cholestérol, de triglycérides de VLDL et LDL représente un facteur pathogénique majeur par plusieurs mécanismes : les lipoprotéines, notamment des LDL à haute teneur en cholestérol, s’accumulent dans l’intima et subissent une dégradation oxydative ; les LDL oxydées ont une toxicité directe sur le cellules endothéliales et les myocytes et induisent la production de facteurs de croissance, de molécules d’adhésion, de cytokines et sont immunogènes
L’activation de marqueurs de l’inflammation et de facteurs thrombogènes -protéine C réactive, fibrinogène, lipoprotéine Lp(a) - semble impliquée dans le début et la progression des lésions athéromateuses et corrélée avec un risque majoré de transformation des plaques stables en plaques instables
Facteurs liés à la paroi vasculaire
La localisation des lésions (zones de turbulence, bifurcations) souligne le rôle important des phénomènes hémodynamiques qui mettent en jeu des lésions mécaniques (cisaillements ) et une activation de gènes endothéliaux pro-inflammatoires mais aussi de gènes athero-protecteurs
Une lésion endothéliale chronique ou répétée est indispensable à la constitution des lésions athéromateuses : agression de l’endothélium par des facteurs mécaniques, hémodynamiques, anoxiques, chimiques, auto immuns, métaboliques, ou simple augmentation de la perméabilité avec endocytose accentuée pour les récepteurs des LDL. Toutefois les lésions précoces peuvent se développer dans des secteurs où l’endothélium est intact.
Au total, l’athérosclérose est actuellement considérée comme une réponse inflammatoire chronique de la paroi artérielle à une lésion endothéliale, quelle qu’en soit la nature, avec la mise en œuvre des phénomènes suivants :
lésion endothéliale entraînant une augmentation de la perméabilité et une adhérence plaquettaire
pénétration dans l’intima de lipoprotéines et dégradation oxydative de ces lipoprotéines
adhérence et activation de monocytes qui pénètrent dans l’intima et se transforment en macrophages spumeux
libération de facteurs de croissance entraînant la migration des myocytes de la media vers l’intima
multiplication des myocytes et élaboration de matrice extra cellulaire
accumulation de lipides intra et extra-cellulaires
Suite: 4e. Ischémie et infarctus
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