Ischémie
L’ischémie désigne l’arrêt ou la diminution (ischémie relative) de l’apport sanguin artériel dans un territoire donné de l’organisme.
Causes
On identifie :
des causes locales : obstacle sur la circulation artérielle, telles l’athérosclérose, la thrombose artérielle, l’embolie, les artériopathies non athéromateuses, plus rarement compression d’une artère (garrot, hématome, tumeur) ou spasme.
des causes générales : un état de choc, un collapsus vasculaire, un bas débit cardiaque ou une hypercoagulabilité sont également des causes d’ischémie.
Sa conséquence la plus grave est la nécrose tissulaire ; celle-ci n’est cependant pas constante. Le retentissement de l’ischémie sur un organe dépend :
de sa rapidité d’installation
de la sensibilité du tissu et de son état fonctionnel
du développement d’une circulation de suppléance
de l’intensité et de la durée de l’ischémie
Exemple: ischémie myocardique par lésions coronaires passagères (angor) ou prolongées (infarctus).
Infarctus
Ce terme, créé par Laennec pour décrire cette lésion dans le poumon, vient du verbe infarcir, remplir (de sang). En fait, sa définition est devenue : foyer circonscrit de nécrose ischémique dû à une oblitération artérielle (ou à une insuffisance circulatoire), avec ou sans infiltration hémorragique. On définit la nécrose ischémique (ou de coagulation) comme une nécrose due à un arrêt total (ischémie) ou à une diminution de la circulation artérielle.
Les causes de l’infarctus sont:
locales: l’infarctus dans un territoire donné est en général provoqué par l’occlusion de l’artère irriguant ce territoire. Cette obstruction peut être due à une thrombose le plus souvent associée à des lésions d’athérosclérose (infarctus du myocarde) ou à une embolie fibrinocruorique (infarctus du poumon), parfois à une torsion du pédicule nourricier (intestin, testicule).
générales : hypoxie, choc hypovolémique
Du point de vue évolutif, on peut distinguer plusieurs phases :
à un stade précoce (inférieur à 6 h) la lésion n’est pas visible avec les techniques conventionnelles ou ne se signale que par une minime hémorragie interstitielle.
ensuite pendant 48 heures la lésion, plus ou moins limitée, a une forme pyramidale dont la base est tournée vers la périphérie de l’organe. Histologiquement, on retrouve un territoire de nécrose de coagulation associée en périphérie à des phénomènes inflammatoires aigus, avec colonisation progressive de la nécrose par des polynucléaires.
jusqu’à une semaine environ le foyer d’infarctus est le siège d’une détersion riche en macrophages qui ont remplacé les polynucléaires.
plus tard, on observe une rétraction cicatricielle du territoire d’infarctus avec constitution d’une cicatrice fibreuse souvent rétractile.
Les infarctus sont de deux types : blancs lorsque la zone nécrotique est exsangue, rouges (ou hémorragiques) lorsque la nécrose est infiltrée de sang.
Infarctus blanc
C’est un territoire de nécrose exsangue due à l’oblitération d’une artère terminale, comme dans le cœur, le rein ou la rate. Il s’agit d’une nécrose de coagulation conservant les contours cellulaires.
Exemple: L’infarctus du myocarde
L’infarctus du myocarde présente une importance particulière du fait de sa grande fréquence et de sa gravité. Il est dû, le plus souvent à l’athérosclérose coronarienne.
La taille est variable ; par définition, elle est supérieure à 2 cm2. Il s’agit en général d’un infarctus blanc.
La topographie du territoire de nécrose est déterminée par le siège de l’obstruction. Il s’agit le plus souvent d’infarctus antérieurs, antéroseptaux ou postérieurs du côté gauche. Les infarctus atteignant le ventricule droit sont exceptionnels.Il peut atteindre la totalité de la paroi, de l’endocarde à la région sous épicardique ou parfois n’intéresse que le territoire sous endocardique.
L’évolution est variable avec des complications locales : thrombose pariétale, rupture pariétale ou d’un pilier, troubles du rythme, péricardite, anévrysme ventriculaire séquellaire, ou des complications générales : insuffisance cardiaque gauche, embolies. Autres exemples: infarctus de la rate, infarctus cérébral (ramollissement).
Infarctus rouge
L’infarctus rouge correspond à un foyer de nécrose ischémique, secondaire à une obstruction artérielle, dans lequel est apparue secondairement une inondation sanguine, venant d’une circulation anastomotique et favorisée par la structure lâche de l’organe .
Exemple : L’infarctus pulmonaire ; c’est un infarctus rouge dû à une embolie ou une thrombose dans une artère pulmonaire.
Macroscopie : initialement foyer rougeâtre, congestif, mal limité, de consistance un peu plus ferme. Après 48 heures, aspect caractéristique : foyer triangulaire à base pleurale s’il est périphérique, arrondi s’il se situe en plein parenchyme, rouge noirâtre, très dense.
Histologie : nécrose de coagulation touchant tous les éléments de la paroi alvéolaire, mais conservant le dessin du réseau alvéolaire ; secondairement s’y associe une infiltration hémorragique massive des lumières alvéolaires. La résorption commence vers le 7ème jour, marquée par l’apparition d’un granulome inflammatoire et d’une organisation conjonctive qui aboutiront à une cicatrice fibreuse, rétractée, souvent pigmentée d’hémosidérine. Une complication fréquente est la surinfection, réalisant un infarctus suppuré.
Pathogénie
L’infarctus rouge associe des phénomènes d’ischémie et d’hyperhémie, expliquant la nécrose et l’inondation hémorragique :
ischémie par obstruction de l’artère pulmonaire, majorée par
vaso-constriction artériolaire distale réflexe commandée par l’irritation des plexus nerveux de la paroi artérielle pulmonaire
ouverture par phénomène réflexe des shunts normalement fermés entre circulation bronchique systémique et circulation pulmonaire fonctionnelle artérielle et veineuse
vaso-dilatation induite par l’anoxie des cellules endothéliales des capillaires alvéolaires stimulant la production de kinines
Infarcissement hémorragique
C’est une nécrose de type hémorragique consécutive à une obstruction veineuse. Elle s’observe dans de nombreux organes (poumon, rate, rein, intestin, ovaire et testicule). Ses caractères macroscopiques, histologiques et évolutifs sont ceux d’un infarctus rouge.
Exemple : infarcissement hémorragique intestinal par thrombose de la veine mésentérique.
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