A. Cicatrisation
La cicatrisation normale
Le tissu formé après la phase vasculo-exsudative de l’inflammation est le bourgeon charnu. Il comprend:
une substance interstitielle lâche, oedémateuse
de nombreux capillaires dilatés, congestifs à disposition radiaire
des cellules qui forment une population dense et polymorphe qui constitue l’infiltrat inflammatoire et associe : . des polynucléaires, parfois éosinophiles . des lymphocytes et des plasmocytes . des macrophages . des fibroblastes . des mastocytes.
A partir du bourgeon charnu se fera la cicatrisation.
L’évolution du processus inflammatoire se fait souvent vers une cicatrisation complète, sans séquelle, c’est-à-dire avec restitution ad integrum des tissus préexistants.
Exemples: cicatrisation parfaite du tissu musculaire lisse utérin après césarienne; reconstruction osseuse après cal fracturaire.
C’est aussi le cas des lésions de très petite taille, ou de nombreuses atteintes du tissu conjonctif. La cicatrisation commence au bout de quelques jours. La cicatrice n’est pas stable avant un an.
Physiopathologie
Trois conditions sont nécessaires à une bonne cicatrisation : la détersion, la coaptation et une bonne vascularisation.
La détersion est obligatoire s’il existe un foyer de nécrose ou des débris tissulaires qu’il faut évacuer. Si les débris nécrosés sont peu abondants, la détersion est assurée par les macrophages (phagocytose, digestion intralysosomiale complète ou élimination des déchets par le système lymphatique ou un conduit naturel).
Si les produits nécrosés sont abondants, il faut une détersion externe:
spontanée: liquéfaction de matériel nécrosé (pus) et élimination : par fistule dans un conduit naturel (vomique de l’abcès du poumon) ou par fistulisation à la peau ; parfois élimination en bloc par lyse à la périphérie du tissu nécrosé sous l’action des phagocytes (exemple: élimination du bourbillon du furoncle).
chirurgicale (parage de la plaie)
La coaptation: c’est la contraction du foyer inflammatoire avec rapprochement et même affrontement de ses berges. Elle peut être spontanée (par exemple dans la peau) ou artificielle (suture chirurgicale, greffe, ajustement des extrémités osseuses...).
La bonne vascularisation est indispensable pour l’apport des cellules et des substances nécessaires à la réparation. Si la vascularisation est mauvaise, le passage à la chronicité est un risque (ulcère variqueux...).
Exemple: Le bourgeon charnu inflammatoire
L’épithélium de surface est totalement abrasé. Le conjonctif sous-jacent contient de nombreux néovaisseaux à disposition radiaire, bordés par un endothélium turgescent. L’infiltrat leucocytaire est polymorphe mais avec une majorité de cellules mononucléees. La surface est bordée par un enduit fibrino-leucocytaire.
Parfois, en particulier lorsque les conditions nécessaires à une bonne cicatrisation ne sont pas remplies, l’évolution est moins favorable. Le bourgeon charnu se développe exagérément réalisant un aspect pseudotumoral, ou, au niveau de la peau ou d’une muqueuse un "botriomycome".
Exemple: Cicatrisation des couches superficielles de la peau (atteinte de l’épiderme)
Une lésion cutanée est une destruction cellulaire. En se nécrosant, les cellules vont libérer un facteur de croissance épidermique. Sous l’action d’une hormone protéique, les cellules saines de la couche basale épidermique (Stratum germinativum) vont se diviser et migrer vers la lésion. La migration s’arrêtera quand la lésion sera comblée par de nouvelles cellules. Ces nouvelles cellules vont se rediviser et reconstituer les différentes couches de l’épiderme. Durée : 24 à 48 heures. Exemples : coupure, écorchure…
Exemple: Cicatrisation des couches profondes de la peau (atteinte du derme)
Il y a 4 stades.
1. Phase inflammatoire
Cette phase consiste à éliminer les corps étrangers et les tissus morts en quelques jours. Pendant cette phase, la lésion est recouverte par un caillot sanguin. La réaction inflammatoire provoque une vasodilatation et augmente la perméabilité de la lésion.
2. Phase de migration
Le caillot sanguin devient une croûte à cause de la prolifération des filaments de fibrine. La croûte est un tissu de renouvellement et donc de granulation, c’est le début de l’élaboration de la cicatrice. Sous la croûte, toutes les cellules de tissu conjonctif migrent vers le centre de la lésion. Les vaisseaux vont proliférer et se refaire.
3. Phase de prolifération (suite de la deuxième phase)
C’est la prolifération massive de cellules, de vaisseaux sanguins, de fibres.
4. Phase de maturation
La maturation est la phase la plus longue. Elle dure de 18 à 24 jours. Au début, la croûte tombe et la peau va retrouver ses différentes couches. Le nombre de fibroblastes va diminuer ainsi que le nombre de vaisseaux sanguins. La peau va rester plus ou moins blanche car le taux de mélanocytes se reconstituera plus tard.
Normalement après 6 mois, une cicatrice doit être souple et indolore. Cependant, des troubles de la cicatrisation peuvent engendrer des cicatrices dysharmonieuses.
B. La fibrose
Beaucoup d’organes détruits n’ont pas la capacité de régénérer du fait de l’existence de cellules spécialisées (fibres myocardiques, glomérules rénaux, neurones...). Le parenchyme détruit initialement est remplacé par une fibrose.
La fibrose se définit comme l’augmentation de la trame conjonctive d’un tissu.
Elle peut être:
jeune: ferme, sans être dure, peu dense, très cellulaire, riche en éléments inflammatoires;
ancienne: dure, très peu cellulaire, surtout constituée de fibres collagènes.
Au maximum est constituée la sclérose hyaline (hyalin: aspect vitreux et homogène, de coloration jaune safran).
La fibrose peut être:
atrophique: remplaçant un parenchyme actif en rétractant l’organe (cicatrices de pyélonéphrite WP, d’infarctus du myocarde, d’infarctus rénal,...);
hypertrophique: chéloïde (WP); c’est une cicatrice hypertrophique, protubérante, par formation excessive de collagène.
La fibrose peut être:
mutilante: cirrhose, sclérose d’enkystement d’un abcès, certaines fibroses pulmonaires;
systématisée: fibrose portale et interportale du foie.
Exemple: Sténose coronaire après angioplastie par ballonnet
Un exemple récent de fibrose est donné par la resténose coronaire après une angioplastie coronaire par ballonet. Cette angioplastie est une alternative aux pontages coronariens chirurgicaux pour traiter l’insuffisance coronarienne athéroscléreuse symptomatique.
La complication la plus préoccupante de cette angioplastie est la survenue, dans environ 30% des cas, d’une resténose coronaire dans les semaines ou les mois suivant une procédure initialement efficace. Les lésions responsables de resténose sont une hyperplasie intimale, constituée d’une matrice extracellulaire abondante et de cellules fusiformes musculaires lisses (myofibroblastes) migrées de la média.
L’angioplastie induit des lésions de rupture intimale, entraînant des modifications de la média groupées sous le terme de "remodelage artériel". L’identification des facteurs impliqués dans ce remodelage est à la base de tentatives de thérapie génique de la resténose qui n’est pas d’origine athéroscléreuse.
Rarement, si sa cause disparaît, une fibrose peut régresser. Le plus souvent elle se stabilise ou s’aggrave, sous l’action répétée des agressions. La fibrose est en général d’origine inflammatoire, mais elle peut également être due à d’autres causes: en particulier vieillissement tissulaire, cause métabolique, réaction au processus tumoral.
Exemple: Cirrhose hépatique
La fibrose hépatique est la conséquence d’une production excessive de protéines matricielles et d’une diminution de leur dégradation. C’est un processus dynamique impliquant plusieurs types cellulaires, dont les cellules de Ito (cellules péri-sinusoïdales).
Sous l’action du TGFbeta, ces cellules prolifèrent et se transforment en myofibroblastes. Les myofibroblastes synthétisent le conjonctif interstitiel qui donne naissance à la fibrose.
La cirrhose hépatique se définit par la perte de l’architecture lobulaire normale du foie (les espaces porte et les veines centrales ne sont plus visibles), avec des travées de fibrose arciforme délimitant des nodules. Au sein de cette fibrose sont présentes en quantité variable des cellules inflammatoires mononucléées, et il existe parfois une néogénèse canalaire. Dans les nodules les travées hépatocytaires sont désorientées.
Dans la cirrhose d’origine alcoolique, on peut observer une stéatose, des corps de Mallory (corps rubannés rouges dans le cytoplasme des hépatocytes périportaux) et des mitochondries géantes. Une stéatose est également parfois visible.