1	Sujets choisis en pathologie pédiatrique PTL 8007 Dr Luc Laurier OLIGNY Pathologiste pédiatrique CHU Sainte-Justine Université de Montréal luc_oligny@ssss.gouv.qc.ca
2	Pathologie pédiatrique Chapitres de Robbins obligatoires PTL 8007
3	Tumeurs à petites cellules rondes et bleues
4	Tumeurs à petites cellules rondes et bleues Ewing ( = pPNET peripheral primitive neuroectodermal tumours) Rhabdomyosarcomes Neuroblastome Tumeur de Wilms Tumeur desmoplasique à petites cellules rondes Leucémies et lymphomes
5	Sarcome de Ewing Après ostéosarcome, 2e tumeur osseuse la plus fréquente Pic entre 10 et 15 ans Bassin et membres inférieurs : 60% - Côtes relativement fréquentes
6	Sarcome de Ewing Survie ~ 50% - Radiothérapie, chirurgie et chimiothérapie Récidives tardives assez fréquentes
7	Sarcome de Ewing – Histo Cellules bleues de taille intermédiaire - Noyaux centraux - Absence de nucléoles (habituellement) - Peu d’anisokaryose et d’atypies nucléaires - Très peu de cytoplasme - Vacuoles claires en Giemsa - Granules PAS+/PASD- (glycogène)
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10	Sarcome de Ewing – Histo Plages de nécrose fréquentes Plages d’ADN filamenteux (artéfact d’écrasement) Architecture lobulaire, organoïde et/ou filigrane
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16	Sarcome de Ewing - Moléculaire Immuno: CD99 + ( = O13 = MIC2 ) FLI-1 + Translocation Gène de fusion t(11;22)(q24;q12) (EWSR1/FLI1) 85% t(21;22)(q22;q12) (EWSR1/ERG) 10% t(2;22)(q36;q12) (EWSR1/ETV4) t(16;21)(p11;q22) (FUS/ERG)
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18	Rhabdomyosarcome Embryonnaire Botryoïde Alvéolaire Pléomorphe (très rare en pédiatrie)
19	Rhabdomyosarcome embryonnaire 75% des RMS Nourrissons et jeunes enfants (généralement < 10-15 ans) Métastases hématogènes et lymphatiques Survie > 90% - Généralement très sensible à la chimiothérapie
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21	Rhabdo embryonnaire - histo Cellules fusiformes et/ou petites cellules rondes et bleues Dans majorité, présence d'au moins quelques cellules au cytoplasme acidophile avec striations - Cellules "en têtards"
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25	Rhabdomyosarcome botryoïde Sous-type du RMS embryonnaire - Dans cavités - Hypocellulaire, avec couche de cambium - Fréquemment myxoïde Survie > 90%
26	Rhabdo embryonnaire - Moléculaire Immuno: Actine + Desmine + MYO-D et MYOGÉNINE + Myosine / myoglobine + dans cellules mieux différenciées del(11)
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29	Rhabdomyosarcome alvéolaire Enfants plus âgés Extrémités, tête et cou Beaucoup plus agressif qu'embryonnaire - Survie à long terme beaucoup moins bonne
30	Rhabdo alvéolaire - Histo Cellules rondes ou polygonales, plus grosses qu'embryonnaire Noyaux ronds ou polygonaux, vésuculés, chromatine grossière Nucléoles souvent proéminents Cytoplasme acidophile focalement modérément abondant
31	Rhabdo alvéolaire - Histo Architecture focalement dyscohésive, avec cellules qui "flottent dans des espaces clairs" entourés de septa fibreux avec une ou quelques couches de cellules accolées à ces parois - Variante solide: même cytologie, sans alvéoles - Mêmes translocations et pronostic
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34	Rhabdo alvéolaire - Moléculaire Profil immuno identique à embryonnaire Translocation Gènes de fusion t(2;13)(q35;q14) PAX3/FOXO1A (Majorité) t(1;13)(p36;q14) PAX7/FOXO1A
35	RMS Mixtes Embryo / Alvéolaires Tx et Px : Alvéolaires, même si majorité de la tumeur est embryonnaire, avec seulement une minuscule portion de la tumeur d'architecture ou de cytologie alvéolaire - Attention aux petites biopsies RT-PCR
36	Neuroblastome Medulla surrénalienne - 60-70% Médiastin postérieur - 15-20% Ganglions sympathétiques 2-3% Système nerveux autonome - Rare
37	Neuroblastome Cancer le plus fréquent avant l'âge d'un an 60% avant 12 mois - 8% avant 1 mois 80% avant 5 ans - Dx douteux après 6 ans
38	Neuroblastome - Macro Stroma-poor: non homogène, brun-rouge, hémorragique et nécrotique Stroma-rich: gris-blanc Calcifications: 40-60% des cas - Associées à un meilleur Px
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41	Neuroblastome - Histo Neuroblastes --> Cellules ganglionnaires matures
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48	Neuroblastome - Px (Shimada) Stroma poor (pauvre en chorion): - Absence de différenciation schwannienne - Neuropile n'est pas schwannien
49	Neuroblastome - Px (Shimada) Stroma poor (pauvre en chorion): - Indifférencié: Complètement indifférencié (aucune diff.) ou < 5% des cellules avec différenciation - En voie de différenciation (differentiating) > 5% des neuroblastes en voie de différenciation (noyaux plus gros, cytoplasme plus abondant)
50	Neuroblastome - Px (Shimada) Index mito-karyorrhectique (MKI): Faible: < 100 / 5000 cellules Intermédiaire: 100 à 200 / 5000 cellules Élevé: > 200 / 5000 cellules
51	Neuroblastome - Px (Shimada) Stroma-rich (ganglioneuroblastome): 1. Absence de nodules de "stroma-poor" macroscopiques - Présence de foyers de neuroblastes à l'histo: "Intermixed" - Absence de foyers histologiques de neuroblastes: "Bien différencié"
52	Neuroblastome - Px (Shimada) Stroma-rich (ganglioneuroblastome): 2. Présence de nodules "stroma-poor" macroscopiques: "Nodular" Très mauvais pronostic
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54	Neuroblastome - Px Pronostic défavorable: - tumeur diploïde (absence d'aneuploïdie) - N-MYC amplifié (FISH) Histologie favorable: ~ 65% guérison Histologie défavorable: ~ 15% guérison
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56	Neuroblastome stade IV-S Congénital ou néonatal Présentation en stade IV avec: - Métastases cutanées (Skin), moelle osseuse, lymphatiques et / ou hépatiques - Absence de métastases osseuses à la radiologie - Absence d'amplification N-MYC
57	Ganglioneurome Tumeur hypocellulaire, avec chorion schwanien diffusément Toutes les cellules ganglionnaires sont bien différenciées - Noyaux volumineux et excentriques - Nucléole proéminent - Cytoplasme abondant
58	Tumeurs Rénales pédiatriques
59	Wilms - Clinique 50% < 3 ans 90% < 10 ans 5-10% : bilatéraux - Éliminer mutation germinale / familiale - Associé à Beckwith-Wiedemann, aniridie, WAGR (WT1), syndrome de Denys-Drash (WT1)
60	Tumeur de Wilms (néphroblastome) Tumeurs volumineuses, encapsulées, à marges repoussantes Nécrose hémorragique fréquente, chair de poisson
61	Tumeur de Wilms - Stade Capsule transgressée ou non Veine rénale envahie distalement au sinus rénal Sinus rénal envahi Métastases Bilatéralité
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65	Tumeur de Wilms - Histologie favorable Classique - Triphasique: - Blastème (cellules rondes et indifférenciées) - Mésenchyme (cellules 3 fois plus longues que larges) - Épithélium malin - Absence d'anaplasie
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67	Wilms - histologie Wilms peut être: - biphasique - monophasique (si blastémateux, DDx TPCRB) Wilms peut avoir éléments hétérologues: - muscle squelettique, os, cartilage, etc
68	Wilms - histologie Blastème: - PCRB, légèrement à modérément polymorphes - activité mitotique intense - absence de nucléoles (voir tumeur rhabdoïde)
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72	Tumeur de Wilms - Histologie Histologie favorable: Wilms classique sans anaplasie Anaplasie - foyers avec: - Cellules avec noyaux 3 fois plus volumineux que ceux de leurs voisines et - Noyaux hyperchromasiques et - Mitoses atypiques (tripolaires)
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78	Tumeur de Wilms Wilms à histologie favorable: Stade I: ~ 100% guérison avec exérèse sans chimioTx nécessaire Stades II et III: ~ 90% guérison - très chimio-sensible Stade IV: "bon" taux de guérison
79	Wilms - Restes néphrogènes Présence de foyers de blastème rénal: - périlobaire - intralobaire (plus à risque) - panlobaire (encore plus à risque) Associé à mutation germinale: - Wilms bilatéral / multifocal à risque - famille à risque
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82	Néphroblastomatose Tumeur sous-capsulaire épaisse, diffuse et blanchâtre Tissu surtout blastémateux et épithélial, sans composante mésenchymateuse associée
83	Néphrome mésoblastique de l'enfance Souvent congénital, souvent avec polyhydramnios - Présentation rarement après 6 mois Tumeur souvent volumineuse, ressemblant à un fibrome utérin Infiltre le parenchyme rénal
84	Néphrome mésoblastique de l'enfance Forme classique - exérèse simple généralement adéquate - très bon Px si exérèse complète
85	Néphrome mésoblastique de l'enfance Histologie de la forme classique - tumeur fusicellulaire sans atypie, - fasciculée, "arrêtes de poisson" - activité mitotique variable - quantité de collagène variable - gros vaisseaux en "bois de cerfs"
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90	Néphrome mésoblastique de l'enfance Forme cellulaire - moléculairement et histologiquement identique à fibrosarcome congénital: - t(12;15)(p13;q25) gène de fusion ETV6/NTRK3 Tendance à récidiver, rarement comportement malin
91	Sarcome à cellules claires du rein Présentation souvent avec métastases osseuses Autrement, présentation clinique et macroscopique semblable au Wilms, mais: - Tumeur souvent plus volumineuse que Wilms - Tumeur souvent plus infiltrante que Wilms
92	Sarcome à cellules claires du rein 70% < 3 ans garçons >>> filles
93	Sarcome à cellules claires du rein Tumeur à cellules fusiformes, - marges infiltrantes - sans atypie et sans mitoses, petits nucléoles - cytoplasme souvent peu abondant et/ou acidophile, malgré le nom (~ 20% cellules "claires") - lacis vasculaire très fin et omniprésent, en dentelle - chorion hyalinisé - DDx : néphrome mésoblastique
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96	Sarcome à cellules claires du rein Px: malgré apparence histologique, tumeur très agressive, répondant mal à la chimiothérapie
97	Tumeur rhabdoïde du rein Rare: ~ 2% de toutes les tumeurs rénales pédiatriques Présentation: masse abdominale - âge moyen: 11 mois - tumeur souvent volumineuse, infiltrante
98	Tumeur rhabdoïde du rein Association (synchrone ou non) avec tumeur du système nerveux central fréquente, surtout: - PNET - tumeur rhabdoïde centrale
99	Tumeur rhabdoïde du rein - Histologie Plages de cellules volumineuses - rondes ou ovales - noyaux ronds, anisokaryose - atypies légères à importantes - nucléoles proéminents - Wilms: pas de nucléole ! - cytoplasme modérément abondant - inclusions caractéristiques mais souvent absentes
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104	Tumeur rhabdoïde du rein - Histologie Inclusions cytoplasmiques sphériques - microfilaments (ultrastructure) - PAS-D + - Immunohistochimie: - absorbent tous les anticorps de façon non-spécifique
105	Tumeur rhabdoïde du rein Survie: ~ 20%
106	Lymphomes pédiatriques
107	Tumeurs fusicellulaires pédiatriques
108	Quiz Garçon 2 ans Tumeur orteil du pied gauche Dx clinique: chéloïde
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112	Fibrome digital de l'enfance 30% congénitaux - 100% avant 1 an Exclusivement doigts et orteils - 40-60% multifocaux Marges envahissantes Histo: inclusions Masson et PASD + pathognomoniques Récidive 60%, > 95% involution spontanée - Bénins - chirurgies mutilantes à proscrire
113	Quiz Masse du coude chez une fille de 2 ans
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117	Dx: Hamartome fibreux de l'enfance Présentation généralement < 12 mois - congénital dans 15-25% des cas Croissance rapide, indolore, unique et non-circonscrite Derme ou sub-Q aisselles, avant bras, cuisse ou inguinale - jamais pieds ou mains Architecture organoïde triphasique
118	Dx: Hamartome fibreux de l'enfance Architecture organoïde triphasique: - tissu fibreux avec cellules fusiformes + collagène dense - mésenchyme "immature" avec petites cellules rondes ou fusiformes et architecture spiralée dans chorion myxoïde - tissu adipeux mature, +/- foyers neuromateux
119	Hamartome fibreux de l'enfance Tumeur bénigne Tx: exérèse simple < 10% récidive
120	Quiz Nourrisson avec tumeur volumineuse du membre inférieur
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125	Dx: Fibrosarcome congénital/infantile Tumeurs souvent volumineuses Tendance à régresser spontanément - lésions unifocales généralement bénignes - lésions multifocales souvent malignes
126	Dx: Fibrosarcome congénital/infantile 40% Congénitaux - 100% avant 1 an Croissance rapide, non-circonscrite, volumineuse Plages hypercellulaires de petites cellules fusiformes en travées, fasculées ou en arrêtes de poisson Parfois plus désorganisé, apparence sarcome mésenchymateux primitif
127	Dx: Fibrosarcome congénital/infantile Noyaux hyperchromasiques Mitose souvent 4+ Peu de pléomorphisme nucléaire Hémorragies et nécrose fréquentes Métastases ~10% (surtout poumons) Récidive ~ 25% Survie 5 ans: 80%, indépendante d'histologie
128	Dx: Fibrosarcome congénital/infantile Lésion très cellulaire - Prolifération de cellules fusiformes (pas toujours) - Arrêtes de poisson (pas toujours) Cytogénétique Gène de fusion t(12;15)(p13;q25) ETV6/NTRK3 Même que néphrome mésoblastique congénital cellulaire
129	Quiz Tumeur rétropéritonéale volumineuse chez une enfant
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132	Tumeur myofibroblastique Infiltrat lymphoplasmocytaire +/- dense Anciennement appelée: tumeur myofibroblastique inflammatoire - à proscrire puisque c'est une néoplasie Immuno: ALK1 +
133	Tumeur myofibroblastique Tumeur fusicellulaire, focalement fasciculée - peu ou modérément cellulaire - cytoplasme modérément abondant, acidophile Immuno: ALK1 +
134	Quiz Tumeur extrémité, adolescent
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137	Dx: Sarcome synovial Formes biphasiques: composante épithéliale CK+ Formes monophasiques Cytogénétique Gène de fusion t(X;18)(p11;q11) SYT/SSX
138	Quiz Enfant de 18 mois: Tumeur inguinale, mal circonscrite, de quelques centimètres de diamètre; Exérèse incomplète
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141	Dx: Lipoblastome Liposarcome extrêmement rare en pédiatrie - Seuls quelques experts internationaux ont le droit de faire ce Dx Lipoblastome: portion externe est moins bien différencié que la région centrale Liposarcome myxoïde: centre moins différencié
142	Lipoblastome pédiatrique Lésion mûrit presque toujours en lipome - exérèse cosmétique - marges sans importance On retrouve généralement au moins quelques lipoblastes dans les "lipomes" du jeune enfant
143	Quiz Garçon 13 ans, masse nasopharyngienne
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146	Dx: Angiofibrome juvénile nasopharyngé Filles jamais atteintes Présentation: masse, adolescence Exsanguination lors de Bx: - jamais de Bx pour confirmer Dx - angiosclérose avant exérèse Mutation CTNNB1 (beta-caténine) fréquente
147	Quiz Enfant 2 ans, constipation chronique
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149	Dx: Maladie de Hirschsprung Aganglionose continue, de l'anus --> . . . rarement jusqu'à l'estomac Défaut de migration des cellules ganglionnaires explique topographie Facteurs de risque: Trisomie 21, mutation RET
150	Quiz Tumeur péritonéale, garçon 13 ans
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154	Dx: Tumeur desmoplasique à petites cellules rondes Tumeur rare, très agressive Envahissement massif de l'abdomen à la présentation fréquent Adolescents et jeunes adultes Cytogénétique Gène de fusion t(11;22)(p13;q12) EWS/WT1
155	Desmoplastic small round cell tumor Apparence histologique peut être très variable; e.g., - Absence de fibrose - Cellules fusiformes Dx moléculaire obligatoire
156	Fin - Sujets choisis en pathologie pédiatrique PTL 8007 Dr Luc Laurier OLIGNY Pathologiste pédiatrique CHU Sainte-Justine Université de Montréal luc_oligny@ssss.gouv.qc.ca